Radiocirugía estereotáctica combinada con embolización para tratar malformaciones arteriovenosas cerebrales.

 

Radiocirugía estereotáctica combinada con embolización para tratar malformaciones arteriovenosas cerebrales. En enero de 2021, "Neurosurgery" publicó el trabajo "Si radiocirugía estereotáctica combinada con embolización para tratar malformaciones arteriovenosas cerebrales" (DOI: 10.1093 / neuros / nyaa418) escrito por el profesor Jason P. Sheehan de Neurosurgery of Virginia Medical Center.

 

 

 

Visión de conjunto:

Las grandes malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV) (diámetro> 3 cm o volumen> 12 ml) solo utilizan radiocirugía estereotáctica estándar (SRS), la tasa de oclusión es menor que la de las MAV pequeñas. La embolización neoadyuvante se ha utilizado para reducir el foco de MAV grandes antes de recibir el tratamiento con SRS. Además, la embolización también se ha utilizado para estructuras de alto riesgo asociadas con MAV, como aneurismas en y alrededor de malformaciones o fístulas arteriovenosas de alto flujo. Cada vez más evidencia alude al impacto negativo de la embolización de MAV después del tratamiento con SRS sobre la tasa de oclusión.

Sin embargo, la principal limitación de estos estudios sobre la relación entre la embolización y el tratamiento con SRS de la tasa de oclusión de la MAV es que no se puede obtener el tamaño original de la MAV sin tratar (por ejemplo, el volumen reducido por la embolización o el cambio de la arquitectura vascular). El propósito de este estudio multicéntrico, retrospectivo y emparejado es comparar los resultados de SRS con o sin embolización neoadyuvante para MAV según las características de las MAV de recién nacidos.

 

Métodos:

Este estudio siguió la declaración STROBE y, a través de la ética de cada centro, se eximió el consentimiento informado. Se invitó a las instituciones de la Fundación Internacional de Investigación Radioquirúrgica (IRRF) a proporcionar casos de MAV tratados con un solo curso de SRS entre 1987 y 2018 para este estudio. Los pacientes se dividieron en dos cohortes según si habían sido embolizados antes del SRS: (1) embolización combinada con el grupo SRS (cohorte E + SRS) (2) grupo de tratamiento SRS solo (cohorte SRS). Luego, los dos grupos se emparejaron 1: 1 por puntaje de propensión. El evento de criterio de valoración principal es la oclusión de AVM. Los criterios de valoración secundarios fueron el sangrado posoperatorio, la muerte por cualquier causa, la imagen y la respuesta radiológica sintomática (RIC) y el cambio quístico después del SRS.

 

 

Resultados:

Características basales de cohortes no emparejadas

Después de excluir a los pacientes con estado de embolia previa desconocido, toda la cohorte del estudio incluyó a 1258 pacientes con MAV que recibieron tratamiento con SRS. El grupo E + SRS y el grupo SRS incluyeron 148 y 1110 pacientes, respectivamente.

La Tabla 1 compara las características basales de los pacientes no emparejados en las dos cohortes. En comparación con SRS solo, los pacientes con E + SRS tienen MAV más grandes (16,2 frente a 4,2 ml), menos pacientes con deformidades profundas (24,9% frente a 8,1%) y dosis marginales más bajas (21 Gy frente a 18,9 Gy).

Pronóstico de la cohorte no emparejada

La Tabla 2 compara el pronóstico de las dos cohortes no emparejadas.

La tasa de oclusión del grupo AVM: E + SRS fue menor que la del grupo SRS solo (43,4% frente a 64,0%, p <0,001). La tasa de oclusión acumulada del grupo E + SRS a los 3, 4, 5 y 6 años fue menor que la del grupo SRS (31,1% vs 43%, 43,8% vs 58,1%, 49,8% vs 64,7%, 54% frente al 69%).

La incidencia de hemorragia: los dos grupos de cohortes no emparejadas tuvieron tasas similares de hemorragia a los 3, 4, 5 y 6 años después de la cirugía, y no hubo diferencia estadística (P = 0,300). (Grupo E + SRS: 5,9%, 7,7%, 9,5%, 7,2%; grupo SRS: 4,2%, 5,5%, 6,8%, 7,2%). Las tasas aproximadas de mortalidad por todas las causas fueron similares entre las cohortes no emparejadas (P = 0,990)

Cambios inducidos por radiación (RIC, cambios inducidos por radiación): Los dos grupos tenían una probabilidad similar de RIC que era visible en la imagen a los 3, 4, 5 y 6 años después de la cirugía, y no hubo diferencia estadística (P = 0,154 ). (Grupo E + SRS: 29,0%, 29,7%, 31,1%, 31,4%; Grupo SRS: 35,3%, 36,2%, 37,8%, 38,2%). El RIC sintomático acumulado durante 3, 4, 5 y 6 años del grupo E + SRS fue mayor que el del grupo SRS (20,9% vs 13,6%, 22,5% vs 14,6%, 23,6% vs 15,5%, 24,2% frente a 15,5%, P = 0,021).

Degeneración de la cápsula: la probabilidad de degeneración del quiste en el grupo E + SRS fue mayor (3,6% frente a 1,2%; P = 0,035). La probabilidad acumulada de transformación quística a los 3, 4, 5 y 6 años después de la cirugía en las dos cohortes no emparejadas fue similar (E + SRS vs SRS: 0,7% vs 0,3%, 0,7% vs 0,3%, 1,9% vs 0,8%, 3,3% frente a 1,3%; P = 0,061).

Situación de referencia de la cohorte emparejada

Se emparejaron 101 pacientes en cada cohorte. Los indicadores de línea de base son estables. La Tabla 3 muestra que las condiciones de referencia de las dos cohortes después del emparejamiento son estables. Los materiales embólicos más utilizados en el grupo E + SRS: el copolímero de alcohol vinílico (Onyx®) representó el 53,7%, el cianoacrilato (NBCA) el 34,2% y las bobinas el 23,3%. Entre los datos disponibles para el análisis en la cohorte emparejada de E + SRS, la embolización previa al SRS solo ocluyó los aneurismas en el 3,7% (n = 2/57).

Pronóstico de la cohorte emparejada

La tabla 4 y la figura 3 comparan el pronóstico de las dos cohortes después del emparejamiento.

La tasa de oclusión de MAV: después de la comparación, la tasa de oclusión de las dos cohortes fue similar y no hubo diferencia estadística (P = 0,399). Las proporciones de cohortes E + SRS y SRS que completaron DSA fueron 70,3% (n = 71/101) y 60,4%, respectivamente (N = 61/101). Las tasas acumuladas de oclusión de 3, 4, 5 y 6 años son similares, sin diferencia estadística (E + SRS vs SRS: 33% vs 32,9%, 46,4% vs 46,2%, 56,2% vs 56%, 60,8% vs 60 0,6%; p = 0,981).

La incidencia de sangrado: la probabilidad de sangrado posoperatorio después de emparejar las dos cohortes fue similar y no hubo diferencia estadística (P = 0,354). La probabilidad acumulada de sangrado a los 3, 4, 5 y 6 años después de la cirugía también fue similar y no hubo diferencia estadística (P = 0,334). (Grupo E + SRS: 6,6%, 9,2%, 9,2%, 9,2%; grupo SRS: 3,9%, 5,5%, 5,5%, 5,5%). Las tasas de mortalidad por todas las causas entre las cohortes no emparejadas fueron similares (P = 0,423).

Cambios inducidos por radiación (RIC, cambios inducidos por radiación): La probabilidad de RIC (P = 0,054) y RIC sintomático (P = 0,306) visibles en las imágenes de las dos cohortes emparejadas es similar. Sin embargo, en la cohorte E + SRS 3, 4, 5 y 6 años después de la cirugía, la probabilidad acumulada de RIC visible fue menor (25,0%, 25,7%, 26,7%, 26,7% en el grupo E + SRS; 45,3% en el grupo SRS, 46,2%, 47,8%, 47,8%). Sin embargo, la probabilidad de RIC sintomático fue mayor en el grupo E + SRS (20,3% vs 13,2%, P = 0,024). La probabilidad acumulada de RIC sintomático en las dos cohortes fue similar (E + SRS vs SRS: 17,0% vs 22,8%, 18,7% vs 25,0%, 20,9% vs 27,8%, 20,9% vs 27,8%, P = 0,308 ).

Degeneración del quiste: después del emparejamiento, la probabilidad de degeneración del quiste en las dos cohortes fue similar (P = 0,244). Las complicaciones asintomáticas y sintomáticas relacionadas con la embolia en el grupo E + SRS fueron del 8,3% (n = 8/97) y del 18,6% (n = 18/97), respectivamente. Entre los datos de pacientes de complicaciones relacionadas con la embolia disponibles para el análisis, un caso desarrolló RIC visible por imágenes asintomáticas y el otro desarrolló RIC sintomático.

 

 

Discusión:

Para las MAV grandes, la embolización es un método auxiliar reconocido para reducir el tamaño y también se ha convertido en una intervención con el propósito de promover el SRS para tratar las MAV pequeñas. Un gran número de estudios previos han demostrado que la embolización combinada con SRS reduce la tasa de oclusión de AVM. Un metanálisis de 12 estudios mostró que la tasa de oclusión de 681 MAV que recibieron embolización combinada con SRS fue menor que la de 978 que recibieron SRS solo (48% vs 63%, P <0,00001). Sin embargo, los pacientes que recibieron E + SRS utilizaron las características de los parámetros AVM después de la embolización. Por lo tanto, estas comparaciones están sesgadas porque los pacientes que reciben embolización pueden tener un volumen inicial mayor de MAV y una arquitectura vascular más compleja que los pacientes que reciben SRS solo. Para comparar los resultados de SRS de MAV embólica y no embolia,

 

 

Principales hallazgos-conclusión

La embolización de AVM no tiene efectos negativos sobre la oclusión posterior al SRS, el sangrado posterior al SRS y las complicaciones generales. La embolización antes del SRS parece proporcionar cierta protección contra los efectos adversos de la radiación, pero este beneficio potencial puede compensarse con los riesgos de la intervención neurovascular AVM. Los resultados de este estudio refutan la creencia popular de que la embolización temprana de la lesión tiene un impacto negativo en la oclusión de MAV inducida por SRS. En el tratamiento multimodal de AVM con gran volumen o arquitectura vascular de alto riesgo, la embolización neoadyuvante no aumentará la tasa de oclusión de AVM después de SRS. Por lo tanto, al utilizar esta estrategia de tratamiento, se deben seleccionar cuidadosamente las MAV adecuadas.

 

 

(fuente: internet, solo referencia)